Reinserción de la raíz posterior del menisco lateral, técnica todo adentro. Vía supero medial

Autores:

Dr. Juan Manuel Mosquera
F. Clínica Cobos. Bogotá
Dr. Leonardo Aguirre
Chihuahua. México
Dr. Fernando Hernández
Hospital regional de Moniquirá. Boyacá
Dr. Manuel F Mosquera. (MMA)
Clínica La Carolina. Bogotá

Correspondencia a: E-mail: mosco61@gmail.com

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, ha surgido un interés en diagnosticar y tratar las lesiones de las raíces posteriores de los meniscos debido a su importancia en la absorción de carga no solo axial sino horizontal y en su rol como estabilizadores secundarios^1,2.

No existe una prueba clínica diagnóstica validada y las imágenes de resonancia magnética a veces no identifican la lesión especialmente en casos crónicos. Algunas lesiones especialmente del lado medial se sospechan por que se acompañan de extrusión del menisco³.

Una particular asociación de las rupturas de la raíz posterior del menisco lateral (RPML) con lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) ha sido observada⁴, el cual, si no es tratada, incrementa el riesgo de falla del injerto del LCA y daño temprano del cartílago articular^5,6.

Diferentes clasificaciones de las lesiones han sido propuestas, siendo la más popular la descrita por LaPrade y colaboradores (colbs)⁷, pero en general las lesiones parciales y aquellas que mantienen intactos los ligamentos menisco femorales no requieren tratamiento, al ser consideradas estables⁸, mientras que las lesiones inestables necesitan ser reparadas o fijadas⁹.

Tradicionalmente, la técnica trans-tibial usando uno o dos túneles, ha sido la más popular para fijar la RPML con resultados satisfactorios^10,11, sin embargo tiene la desventaja de no tener una fijación rígida, entre la unión menisco-hueso dado que la fijación se hace a distancia¹². Además, en casos de cirugía multi-ligamentaria un túnel adicional en la tibia proximal puede comprometer la fijación al facilitar la coalescencia de túneles. Algunos autores utilizan el mismo túnel de la reconstrucción del LCA para fijar separadamente la RPML con buenos resultados^13,14.

La técnica todo adentro que mostramos, ha sido utilizada por uno de los autores (MMA) desde el año 2022, en todo caso de reconstrucción multi-ligamentaria asociada y en algunos casos con reconstrucción del LCA. Tiene las ventajas de evitar la realización del túnel tibial y permitir una fijación más cercana a la huella de la RPML, incrementando la estabilidad de la fijación y unas mejores condiciones biomecánicas, para que se produzca la cicatrización al disminuir el efecto parabrisas. La técnica todo adentro fue primero descrita y reportada en la literatura por Familiari y colbs¹⁵. En su descripción usaron implantes sin suturas de 1.8 mm de diámetro que facilita el ingreso y colocación del implante pero con las desventajas de solo poder enhebrar una sutura acintada o simple y no tener la resistencia mecánica a la tracción, que si posee uno de 4.75 o 5.5 milímetros (mm).

Variantes a esta técnica todo adentro, han sido reportadas en la literatura con resultados satisfactorios^16,17.

INDICACIONES

Todas las lesiones inestables de la RPML, que necesiten una fijación a la superficie articular(huella), que de acuerdo a la clasificación de LaPrade son la tipo 2,3,4 y 5.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

valuación de la lesión vía portal antero medial con visualización antero-lateral. En algunos casos se hace necesario invertir el portal de visión para evaluar mejor el daño.

Desbridamiento del tejido meniscal con cuchilla y abrasión de la huella usando sistema motorizado con fresa redonda u ovalada en toda su extensión. Con ayuda de una aguja larga de calibre 16, se define la localización del portal supero medial para-patelar que permita el acceso al borde medial del plato tibial lateral. Creación del portal y del orificio para el implante sin nudos con ayuda de punzón. Por un abordaje antero medial se toma dos veces el tejido del menisco que corresponde de a la raíz posterior, con ayuda de pinza automática cargada con sutura de alta tensión y realización de puntos en forma de cincha doble.

Recuperación de los 4 cabos de las suturas de alta tensión por el portal supero medial. Se enhebran estas suturas al Implante sin nudos, en este caso un “knotless”, (FOOTPRINT ULTRA PK®,SMITH & NEPHEW) de tensión ajustable y se introduce por el portal, enfrentándolo al túnel. Tensión de cada cabo de sutura para adosar el tejido el tejido de la RPML e impactación del implante en toda su longitud. Ajuste final de la tensión de las suturas, extracción del insertador y corte de suturas sobrantes. Verificación de la reducción y estabilidad.

En las lesiones tipo 3 y 4, que tienen un componente adicional de ruptura oblicua y horizontal vertical respectivamente, se recomienda primero reparar tejido contra tejido y después sí, re-insertar el tejido que corresponde a la raíz con la técnica descrita.

REHABILITACIÓN

Recomendamos iniciar movilidad temprana y restricción del apoyo de la extremidad operada por 4 semanas. Inicio del apoyo posterior a este tiempo con soporte externo incrementando el peso gradualmente. Inicio de caminata sin soporte externo después de la 8 semana. Trote después de la 20 semana y retorno al deporte después de la 36 semana en casos de cirugía reparativa/ reconstructiva del LCA. En cirugía reconstructiva multi-ligamentaria, el retorno al deporte se recomienda después de 12-18 meses.

RESULTADOS

En general los resultados utilizando la técnica trans-tibial son satisfactorios en cuanto a escalas funcionales, no siendo tan exitosos en términos de cicatrización medido en porcentaje de extrusión y continuidad/no continuidad de la unio4n menisco-hueso. Mientras para la raíz posterior del menisco lateral se estima un 60 a 70% de cicatrización, para la raíz posterior del menisco medial solo 28%¹⁸.

REFERENCIAS

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